Remarques et suggestions

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Quel est ton prénom ? * :

Quel est ton âge ? * :

moins de 6 ans

de 6 à 12 ans

de 13 à 15 ans

plus de 15 ans

A.M.I

Dans quel hôpital es-tu ? * :

Jeanne de Flandre (Lille)

Oscar Lambret (Lille)

Robert Debré (Paris)

Trousseau (Paris)

Quel est ton email? :

Quel est le numéro de ton ordinateur (autocollant sur le dessus de ton ordinateur : JSX)? :

Merci de ton aide !

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